Psychologové

Hyperkinetická porucha patří mezi poruchy neurovývojové, projevuje se tedy již od narození a v každé její vývojové fázi dominuje jiný z jádrových příznaků (porucha pozornosti, hyperaktivita, impulzivita).

Multidisciplinární přístup k práci s dítětem, u kterého je diagnostikována ADHD, je zcela zásadní. Spolupracovat musí rodiče, učitelé, psychologové a případně i psychiatři či dětští neurologové. Pokud rodiče u svého dítěte pozorují chování nepřiměřené jeho vývojovému stupni, či mají problémy s výchovou dítěte, je psycholog často tím prvním odborníkem, na kterého se obrátí. Na psychologovi následně je, aby v případě podezření na hyperkinetickou poruchu doporučil rodičům nejvhodnější postup.

 

Hyperkinetická porucha v praxi psychologa

 

Deficit se vždy manifestuje v té oblasti, která je v daném vývojovém období stěžejní, a to dle charakteru zátěže, která je na dítě v tomto věku kladena. Samotný klinický obraz je také ovlivněn maturací nerovné soustavy.

Projevy hyperkinetické poruchy, ADHD

Příznaky hyperkinetické poruchy přetrvávají až do dospělosti, klíčová je však její včasná diagnostika již v dětství, v počátcích výskytu příznaků ADHD. Včasná diagnostika a adekvátní terapie totiž dětem, a později školákům, významně pomáhá na několika rovinách – obvykle dosahují lepšího školního výkonu díky kvalitnější schopnosti koncentrace a nižšímu motorickému neklidu a stejně tak se mohou výrazně zlepšit jejich vztahy ve školním i rodinném prostředí díky zdařilejší volní inhibici vlastního chování.

Rodiče mohou psychologa za účelem výchovné konzultace či vyšetření vyhledat takřka v každém věku dítěte. V kojeneckém období je u dětí patrná vyšší dráždivost, rodiče si často stěžují na plačtivost, nápadná je nepravidelnost biorytmů až inverzní spánek.

V batolecím věku se začíná manifestovat nižší schopnost volní kontroly vlastního chování, u dětí lze pozorovat dezinhibované chování a motorickou instabilitu. Nápadné je i prolongované stadium vzdoru. V předškolním věku dochází ke konfrontaci s prvními společenskými a vrstevnickými normami, kdy je dítě zařazeno do mateřské školy. Zde se hůře přizpůsobuje díky své nadměrné motorické aktivitě a nižší schopnosti koncentrace na činnost. V sociální oblasti reaguje prudce, impulzivně, při neúspěchu ihned přichází vztek nebo rezignace kvůli nižší frustrační toleranci. V tomto období jsou příznaky hyperkinetické poruchy více nápadné díky prvním požadavkům na sebekázeň a jistý díl systematičnosti.

K zásadnímu projevu příznaků dochází na počátku školní docházky,  způsob a požadavky výuky jsou totiž pro děti s hyperkinetickou poruchou nadmíru náročné. Dítě, které bylo doposud výrazné nadměrnou motorickou aktivitou a dráždivostí, začne selhávat i v kognitivní oblasti. To však na druhou stranu umožní diagnostikovat dosud nerozpoznanou poruchu, především u dětí, které mají nejvíce příznaků právě v oblasti kognitivní. Jejich klinické příznaky byly zatím pouze drobné a díky benevolenci rodiny či dobře strukturovanému prostředí mateřské školy mohly diagnostice doposud unikat.

Kvůli zvýšené zátěži pozornosti a exekutivních funkcí se na prahu školní docházky objeví distraktibilita, snížená schopnost organizace činnosti a impulzivita i v kognitivní oblasti. U školáků dochází k neintelektovému selhání ve studijním výkonu. Děti dělají chyby z nepozornosti, nejsou schopny se koncentrovat žádoucím směrem a po dostatečně dlouhou dobu. Nezřídka se dětem s hyperkinetickou poruchou nedaří dokončit těžší (zejména vícestupňové) nebo zdlouhavější úkoly. V oblasti motorické je nadále nápadná zvýšená aktivita pohybová či řečová, nutkání k neustálému pohybu. Ve škole bývají napomínány za nepozornost, rušení, zapomínání úkolů a pomůcek. Pokud dítě selhává ve více oblastech a je například i doma stále napomínáno a trestáno, může dojít k rozvoji neadekvátně sníženého sebehodnocení. V sebeobraze dítěte dominuje neúspěšnost a selhání, což může přivodit sekundární neurotické potíže a poruchy chování.

Pokud hyperkinetické poruchy přechází do dospívání a dospělosti, nadměrná motorická aktivita již není tak nápadná, ale pacienti uvádí subjektivně vnímané napětí, nervozitu či neschopnost setrvat u sedavých aktivit. Impulzivita v tomto věku typicky vede ke snížené schopnosti sebeovládání, která je patrná nejen v komunikaci a pracovním výkonu, ale často přeroste v sociální maladaptaci až kriminalitu. Nedostatečná inhibice chování je podkladem pro následný abúzus alkoholu a drog či  pro promiskuitu. V těchto případech můžeme hovořit o obrazu hyperkinetické poruchy v dospělosti, kdy se jádrové příznaky s ohledem na vývojovou fázi projevují v jiném poměru. Obecně lze říci, že ani dospělí s hyperkinetickou poruchou nedosahují sociální a pracovní úspěšnosti, kterou by bylo možné vzhledem k jejich intelektovému nadání očekávat. Tato následnost však není univerzálně platná, mnoha pacientům se zdaří dobré začlenění do společnosti.

Vyšetření při podezření na hyperkinetickou poruchu

Vstupní fází při práci s hyperkinetickým dítětem by mělo být psychologické vyšetření. Poskytuje informaci nejen o celkové úrovni rozumových schopností, ale také o silných stránkách dítěte a jeho případných parciálních deficitech. Za vhodné považujeme zahájit vyšetření klidným rozhovorem s dítětem a rodiči, kdy má dítě dostatek prostoru a času na seznámení s vyšetřujícím. Prvotní klinický dojem může vyšetřujícího také nasměrovat na suspektní problémové oblasti, které dále ověří specifickými testovými metodami.

Mezi základní pilíře patří kompletní intelektová baterie, která nejen že poskytuje představu o profilu kognitivních dovedností, ale je pro nás také cenným zdrojem informací o únavnosti a nápadnostech v chování dítěte při déletrvající činnosti (zejména reakcích na nastupující monotónnost úkolů či na zákaz nebo změnu činnosti za méně atraktivní).

Z dílčích testů jsou zásadní testy jednotlivých charakteristik pozornosti. Hodnotíme schopnost koncentrace, míru distraktibility pozornosti a také vytrvalostní kvality pozornosti, případně celou výkonnostní křivku. Do komplexního posouzení patří i percepce v oblasti zrakové a sluchové. Při hodnocení vnímání zrakových podnětů posuzujeme obvykle schopnost odlišit invertované či jinak odlišné prvky; v oblasti sluchové dítě diskriminuje fonetickou odlišnost, dále analyzuje slovo na jednotlivé stavební prvky a syntetizuje hlásky do smysluplného celku.

Dále se v oblasti kognitivních příznaků zaměřujeme na zhodnocení exekutivních funkcí. Jejich oslabení či nezralost může být manifestována nedostatečným výkonem v plánování, v organizaci sekvencí jednotlivých kroků a jejich zpětnovazební kontroly.

Ve většině úkolů, které dítě řeší s nutností plánování a přemýšlení o dalších krocích, se setkáváme s impulzivním kognitivním stylem. Dítě pracuje tak, že ihned reaguje na předložený podnět, a to ještě dříve, než získalo všechny potřebné informace k vytvoření závěru. Pracuje zbrkle, bez rozmyslu, například dříve odpovídá, než si doposlechne celou otázku.

Významné informace přináší rozhovor s rodiči. Procházíme vývoj dítěte od jeho narození, pátráme zejména po projevech jádrových příznaků a také případné časté komorbidní poruchy (např. tiková porucha, poruchy učení, chování, nálad a úzkostné poruchy). Z aktuální situace mapujeme školní výkon, zájmové aktivity, kontakt s vrstevníky, chování v odlišných situacích.

Velmi nápomocné mohou být posuzovací stupnice. Existují v několika verzích dle posuzovatele, často bývá využito hodnocení rodičem nebo učitelem. Nezastupitelné místo mají i posuzovací stupnice pro examinátora, neboť kvantifikovaný závěr může poukázat i na stěžejní příznaky, které jsou dítětem v testové situaci zdařile kompenzovány zvýšeným volním úsilím.

Po vyhodnocení celkového kognitivního a behaviorálního profilu můžeme stanovit adekvátní plán terapie a reedukace.

Terapie a práce s hyperkinetickým dítětem

Z pohledu současných trendů se zdá být nejvýhodnější multidisciplinární přístup zahrnující odborníky z oblasti psychologie, dětské psychiatrie a speciální pedagogiky. Při oborové spolupráci těží dítě a rodina z několika odlišných přístupů. Pomoc pak nabízí psychoterapie modifikováním problematického chování, seberegulací, plánováním aktivit, zmírněním interpersonálních obtíží a také nácvikem oslabených dovedností v oblasti kognitivní. Hojně je využívána i terapie rodinná, kdy jsou řešeny otázky interakce mezi jednotlivými členy rodinného systému.

Náprava v rovině školního výkonu je nezastupitelná pro reedukaci poruch učení, zvládání školní zátěže a adekvátní školní přípravu.

Poslední, avšak nezastupitelné místo má i dětská a dorostová psychiatrie. V indikovaných případech mohou vhodně zvolená farmaka výrazně snížit intenzitu manifestace příznaků hyperkinetické poruchy ve zmíněných stěžejních oblastech, a tím dítěti dopomoci k výrazně vyšší kvalitě života. Častým pozitivním ziskem je posílení schopnosti tolerovat školní zátěž a dosáhnout tak výkonu adekvátního intelektovému nadání. V tomto ohledu je také významné sekundární zlepšení interpersonálních vztahů (v rodině, vrstevnických skupinách i ve škole) a tedy i celkového pozitivního přijetí dítěte.

 

 

Aktuálně

Poslední příspěvek v diskusi

  • Hana Vostrelova
    Hana Vostrelova

    Máte díte ve věku 6 - 12 let s diagnostikovaným ADHD? Zapojte se do výzkumu! Po dobu studie si osvojíte techniku relaxační masáže dítěte. Pro více informací napište na: vostrelova.hana@gmail.com

    Téma: Ritalin

vstoupit do této diskuse     zobrazit diskusní fóra