Porucha pozornosti označovaná dnes jako AD HD (Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder) postihuje 5 až 10 % školních dětí, u 80 % z nich přechází do adolescence a u 60 % adolescentů se některé příznaky vyskytují i v dospělosti. AD HD není tedy jen problémem dětské psychiatrie a psychologie, a to nejen kvůli tomu, že většina jedinců si postižení nese celým svým životem. Velmi zásadní je skutečnost, že 60 až 70 % osob s AD HD trpí komorbiditami (nejčastěji poruchami opozičního vzdoru, úzkostnými poruchami, poruchami chování a poruchami nálady). „Máme-li pacienta s AD HD, pátrejme rovnou po komorbiditách,“ říká MUDr. Michal Goetz z Dětské psychiatrické kliniky pražské Fakultní nemocnice v Motole.
V polovině září se v pražském hotelu Downtown uskutečnil odborný seminář pořádaný pod hlavičkou České lékařské komory a organizace Academia Medica Pragensis. Cílem setkání převážně dětských psychiatrů byla aktualizace poznatků v oblasti diagnostiky ADHD a oblasti nových léčebných možností (problematika ADHD se dočkala zasloužené pozornosti také v rámci kongresu WPA).
AD HD trvá čtyřiadvacet hodin denně
ADHD je skupina geneticky přenášených neurovývojových dysfunkcí, která se projevuje třemi základními symptomy: nepozorností, hyperaktivitou a impulsivitou. Dítě s ADHD má potíže se soustředit, dělá chyby z nepozornosti, mívá problémy zorganizovat si úkoly, ztrácí věci, často bezděčně pohybuje rukama nebo nohama, vrtí se a ošívá, může být nepřiměřeně upovídané. V sociálním kontaktu často skáče druhým do řeči nebo nezřídka vyhrkne odpověď dříve, než je dokončena otázka. Mnoho rodičů nebo i pedagogů se domnívá, že ADHD je „školní“ poruchou, která je ohraničena zdmi školní budovy. Jenže dítě má potíže ve všech svých činnostech, během celého dne.
„Pedopsychiatr by neměl ulpět na hodnocení školního fungování, měl by myslet na rodiče a na děti za rodiče,“ říká dr. Goetz. Uzlovým bodem je zde společný stres rodičů a dětí (konflikt spontánní aktivity dítěte a režimových požadavků rodičů). Pro diagnostiku ADHD platí klasifikační kritéria stejně jako pro jiné nosologické jednotky, navíc se rozlišuje několik subtypů ADHD. DSM IV definuje následující tři: převážně nepozorný typ, převážně hyperaktivní a impulsivní typ a typ smíšený. Lahey (2005) říká, že smíšený typ jednoznačně převažuje. V předškolním věku tvoří 70 % všech ADHD, na prvním stupni ZŠ 55 procent. Klinický obraz těchto typů je navíc v průběhu života různě proměnlivý, dítě může fluktuovat mezi jednotlivými subtypy.
Komorbidity aneb je AD HD jen špičkou ledovce?
Komorbidity bývají u ADHD velmi časté, 25 až 35 % dětí s ADHD trpí současně úzkostnou poruchou, 15 až 30 % dětí s úzkostnou poruchou trpí zároveň ADHD. Tyto děti bývají méně impulsivní, mají signifikantně nižší sebehodnocení a hůře odpovídají na léčbu stimulancii. Je u nich proto vhodná kombinace medikace a psychosociální intervence. Průměrné riziko ADHD s depresivní poruchou je 30 %, ale až 75 % dětí a adolescentů s ADHD může trpět depresí. „Chtěl bych velmi zdůraznit fakt, že neléčené děti s ADHD signifikantně trpí nadváhou a obezitou a komorbidita s depresí toto riziko ještě zvyšuje,“ uvedl dr. Goetz. Častou komorbiditou bývají i tikové poruchy (až u 34 % dětí) a poruchy chování (15 až 56 %). ADHD s poruchami chování je závažnější formou onemocnění, která je spojena s horšími projevy impulsivity a agresivity, s výbuchy emocí. Tato komorbidita současně zvyšuje riziko abusu návykových látek v adolescenci a rozvoje disociální poruchy osobnosti v dospělém věku. Praxe některých psychiatrů ukazují, že např. až 30 % osob užívajících pervitin má v osobní anamnéze neléčenou ADHD. Aby toho nebylo málo, děti s ADHD trpívají poruchami spánku, nejčastěji jde o prodlouženou dobu usínání nebo častější noční probouzení oproti zdravým jedincům. Děti s ADHD bývají po probuzení déle ospalé a ospalost se u nich objevuje i přes den. V rámci přednášek na kongresu WPA také zaznělo, že ADHD může mít spojitost i s bipolární afektivní poruchou v dospělosti. Doc. MUDr. Libuše Stárková, CSc., z Psychiatrické kliniky v Olomouci, na citovaném symposiu druhá přednášející, uvedla, že komorbiditou ADHD může být také autismus. Onemocnění ADHD pak vykreslila jako „trychtýř“ rozšiřující se směrem vzhůru. V nejužší dolní části je ADHD a předškolní věk. S rostoucím věkem se „trychtýř“ komorbidit a důsledků rozšiřuje a od šesti let „bobtná“ o nízké sebevědomí, poruchy chování a sociálních dovedností, o horší školní prospěch, poruchu opozičního vzdoru, poruchy nálady, ve věku od zhruba 14 let o antisociální chování, poruchy chování a motivace, abusus návykových látek a vyloučení ze školy.
Cílem je zlepšit kvalitu života
Z výše uvedeného je zřejmé, že porucha ADHD jakožto komplex psychických, somatických a sociálních poruch s různou mírou závažnosti by měla být brána vážně a jako taková být řádně diagnostikována a léčena. Praxe v ČR ukazuje, že léčeno je asi jen 10 % dětí, které by to potřebovaly, a diagnostický proces není u ADHD ničím jednoduchým. „Ideální diagnostický nástroj by měl být senzitivní, aby zachytil všechny děti s ADHD, a specifický, aby nevycházel falešně pozitivně. V praxi se nejvíce využívá klinického pohovoru, dále posuzovacích škál a psychologických testů. Testy a škály však mají svá omezení,“ říká dr. Goetz. „Zlatým standardem“ je Conners’ Continuous Performance Test (CPT), který měří reakční čas, chyby, změny reakčního času a konzistence. Jeho slabinou je nízká senzitivita a schopnost odhalit jen část dětí s ADHD (těch, které vykazují postižení exekutivních funkcí). Škály jsou zaměřeny na příznaky ADHD i komorbidity a poskytují zpětnou vazbu na efektivitu léčby a vývoj onemocnění. Novým nástrojem pro českou pedopsychiatrii je např. ADHD RS – IV s osmnácti otázkami. Škály ovšem nezjišťují širší pole deficitů, ale pouze jádrové příznaky ADHD.
„Velmi důležitým nástrojem je dobře vedený klinický rozhovor s pacientem. Základní symptomy a komorbidity zkušený lékař rozpozná, obtížnější je zhodnotit ADHD jako poruchu sebeřízení. Děti s ADHD mají problémy s organizací cílů, s přepínáním mezi činnostmi, mají menší schopnost odolat novým nabídkám, jejich činnost se snadněji tříští. Cílem je získat dovednost, jak si do mysli vkládat cíle a připomínat si je, tedy zlepšovat exekutivní funkce dítěte,“ vystihuje podstatu poruchy sebeřízení a cíle léčby dr. Goetz. R. Barkley říká, že největším problémem dítěte s ADHD je čas: čas a časová omezení nejvíce komplikují situaci dítěte s ADHD. Rodiče jsou cenným zdrojem informací, když se lékař ptá na organizaci denních aktivit dítěte (jak obtížné je ranní vstávání, jaké problémy činí ranní hygiena, snídání a oblékání, zda probíhají ranní hádky, zda je pro dítě těžké vydržet sedět u večeře a je večer hyperaktivní, jak dlouho usíná a zda se budí a je v noci neklidné?).
Farmakoterapie je nutná u většiny dětí s AD HD
O nutnosti většinové farmakoterapie u ADHD je přesvědčena doc. Stárková a současně dodává, že vždy je samozřejmě třeba posoudit závažnost projevů a to, nakolik je ohrožen zdravý vývoj dítěte. Protože se ukazuje, že biologickým základem ADHD je narušená dopaminergní a noradrenergní transmise, určitého léčebného efektu dosahují stimulancia, která poprvé použil při léčbě ADHD Bradley v roce 1934 a která ovlivňují právě dopaminovou transmisi (pozornost, psychomotorika, chování). V EU se užívá methylfenidát IR, methylfenidát ER a v USA také dexamfetamin. Druhou skupinou léků jsou non-stimulancia, která inhibují noradrenergní transmisi, a tím pozitivně ovlivňují pozornost, paměť, učení i chování. Kromě bupropionu sem patří atomoxetin (Strattera).
Primum non nocere aneb individuální léčba
„Všechny dostupné léky pro ADHD jsou srovnatelně účinné, rozhodovacím faktorem se tak v praxi stává jejich cena. Tento faktor by však rozhodně neměl dominovat. Je třeba postupovat individuálně, přihlížet k nástupu účinku, kontraindikacím a komorbiditám ADHD,“ upozorňuje doc. Stárková. Výhodou methylfenidátu (MPH) je rychlý nástup účinku, flexibilní dávkování, příznivá cena a účinnost až v 75 % případů. Ovšem ani forma ER není schopna poskytnout kontinuální úlevu od příznaků ADHD po dobu 24 hodin (sociální fungování, domácí aktivity, usínání). MPH navíc není vhodný pro všechny pacienty s ADHD. Kontraindikován je např. u schizofrenie, těžké deprese, srdečních onemocnění včetně hypertenze, u tiků, anxiety a abusu drog v anamnéze. Zvýšené opatrnosti je třeba při kombinování dvou stimulancií, při excesivních fyzických cvičeních a tehdy, pokud se v rodinné anamnéze dítěte objevily náhlé srdeční příhody. Užívání MPH může být spjato s nežádoucími účinky (nechutenství, zvýšení krevního tlaku a pulsu, nespavost, úzkost, zhoršení tiků), objevují se také hypotézy, zatím bez důkazů, že MPH by mohl zpomalovat růst dítěte. MPH přesto v praxi zůstává v první linii. Atomoxetin (ATX) může být použit také jako první krok, nebo jako druhá volba v případě, že předchozí léčba byla neúčinná nebo jinak nevhodná. ATX redukuje symptomy stejně účinně jako MPH a jeho výhodou je to, že dokáže působit 24 hodin denně při dávkování jednou denně. Sunbeam (2007) uvádí, že ATX nevyvolává deprese, úzkosti a závislost a zlepšuje socializaci a celkovou kvalitu života. Jeho výhodou je i to, že neoddaluje, ale naopak ho navozuje a prodlužuje. ATX má dobré uplatnění u dětí s komorbiditami (úzkosti, tiky, poruchy chování a nálady) a v případě, že rodiče ze zásady odmítají, aby jejich dítě užívalo stimulancia. Léčba ADHD by se však neměla omezit jen na farmakoterapii. Velmi důležitá je také psychoterapie spojená s nácvikem dovedností (změny chování, zvládání úzkosti a agrese, připomínání denních činností atd.). „Studie ukazují, že u ADHD nejlépe funguje kombinace farmakoterapie a psychoterapie. Nejefektivnější variantou pak je, když psychoterapie ,nasedne‘ na léčbu farmaky,“ uvedl dr. Goetz.