ADHD

Hyperkinetické poruchy jsou diagnostickou kategorií, která se objevuje ve všech věkových skupinách od dětství do dospělosti, predilekčně ve školním věku. Podle Biedermana je celosvětová prevalence udávána v rozmezí 3–9 %. Mají výraznou genetickou komponentu, a pokud nejsou léčeny, katastrofický sociální dopad.

Málokterá diagnostická kategorie za 67 let od svého definování (1940) měla tolik přejmenování. Jen namátkou: lehká dětská encefalopatie, minimální mozková dysfunkce, porucha pozornosti (ADD – Attention Deficit Disorder), porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD – Attention Deficit Hyperactivity Disorder), hyperkinetická porucha. Jde o typickou neurovývojovou poruchu, kde vývojové opoždění a časté minimální organické poškození s kumulací zevních stresů vede k maladaptivnímu chování s vysokou psychiatrickou komorbiditou. Děti s ADHD mají odchylnou maturaci CNS, změny v neurobiologických a neurotransmite­rových systémech. Úspěšná je terapie stimulancii a od roku 2002 atomoxetinem (v naší republice od dubna 2007).

Podle MKN-10 jsou hyperkinetické poruchy rozděleny do dvou jednotek: porucha aktivity a pozornosti a hyperkinetická porucha chování. V DSM-IV je používán název ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) a poruchy jsou roztříděny do 3 skupin: 1. ADHD s poruchou pozornosti, 2. ADHD s impulzivitou a hyperaktivitou, 3. ADHD – kombinovaný typ, přičemž skupina hyperkinetická porucha chování není přítomna. Poruchy chování jsou v americké klasifikaci nemocí brány jako komorbidní.

Proč tyto poruchy budí takový zájem široké veřejnosti?

Obecně hyperkinetické poruchy mají v různé míře 40–60% vyjádřenou sociální maladaptaci a vysokou komorbiditu s ostatními psychiatrickými poruchami – téměř v 50 %. Jejich dopad se týká jak vývoje dítěte, tak mnoha oblastí, ve kterých se dítě pohybuje. Hyperkinetické poruchy vyžadují multidisciplinární přístup, protože je to problematika: 1. psychiatricko-psychologická 2. neurologická 3. pediatrická 4. rodinná 5. školská 6. sociálně-ekonomická

ad 1) Psychiatricko-psychologická problematika

Neurovývojové opoždění vytváří zátěžové životní události. Nesoustředivost, hyperaktivita a zhoršení exekutivních kognitivních funkcí (neschopností vybrat si z informací to podstatné, rozdělit si úkoly, naplánovat postupné kroky atd.) změní život jak dítěti, tak celé rodině. Nesoustředivost a hyperaktivitu provází porucha emocí, která je jak primární, tak sekundární a vyplývá z trvalé frustrace. Projevuje se emoční labilitou, iritabilitou, explozivitou, u adolescentů dysforií a pocity nudy. Nejvíce rušivým příznakem je impulzivita, která úzce koreluje se sociální maladaptací a je prognosticky nepříznivým symptomem. Projevuje se nedostatečným potlačením a zpracováním impulzů. Jde o náhlé, ukvapené činy s okamžitým rozhodováním, rychlé závěry k vlastní škodě, neschopnost odložit akci, jednání, bez zřetele na konsekvenci, náladové zvraty a zlostné výbuchy. Dítě napřed jedná, pak myslí, nepoučí se z úrazu, trestu. Z psychologického hlediska je jasně vyjádřena porucha slovní, prostorové a pracovní paměti. Nedostatečná motivace, neschopnost čekat na odměnu. Nedostačující sebeinstrukce, které znamenají, že dítě není schopné samo si určit, co se má v danou chvíli udělat, jak se má situace řešit. Není schopno vycházet z kontextu, správně sociálně a verbálně reagovat. U adolescentů je přítomna zvýšená dráždivost, netrpělivost, se stálým hledáním něčeho nového – nových senzací a rizik, adrenalinových sportů. Není dostatečná vlastní kontrola, je přítomna nestálost a nezralost reakcí, neschopnost reflektovat změny. Jde „o žití okamžikem“ (bez budoucnosti). Často se objeví dřívější začátek sexuální aktivity (kolem 15. roku), střídání sexuálních partnerů s nepoužíváním ochrany a častějším nechtěným těhotenstvím. K rizikovému chování patří i experimentování s návykovými látkami. Hyperkinetické poruchy jsou vysoce rizikovou diagnózou pro vznik dalších psychiatrických poruch. Nejčastějšími komorbidními psychiatrickými poruchami u dětí jsou specifické vývojové poruchy motorické funkce a školních dovedností (dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie), afektivní poruchy, poruchy chodoc. vání a zneužívání návykových látek, tikové poruchy, porucha opozičního vzdoru a úzkostné poruchy. Percentuální vyjádření komorbidních poruch (ve shodě s mnoha autory EU) ukazuje tabulka 1.

ad 2) Neurologická problematika

Odlišný vývoj dětí s diagnózou ADHD je způsoben neurovývojovým opožděním, které je mimo jiné charakterizováno změnami dopaminové a noradrenergní transmise. Hypotéza dysregulace noradrenergního a dopaminergního systému odpovídá změnám nacházeným zobrazovacími metodami v oblasti mozečku, bazálních ganglií a prefrontální kůře. ADHD má signifikantně menší (–3,5 %) objem mozku a mozečku, zmenšený objem bazálních ganglií, zmenšené corpus callosum. Zmenšení pozitivně koreluje s tíží hyperkinetické poruchy. Aktivační styly a strukturální deficity u ADHD jsou lokalizovány více kortikálně vpravo a subkortikálně vlevo (s nedokončenou vývojovou levostrannou lateralizací). Autoři longitudinálních studií upozorňují na 2,5× vyšší riziko vzniku epilepsie. Poruchu motoricko-percepční je možné vidět na první pohled – dítě je motoricky neobratné, nešikovné, pohyby postrádají jemnou přesnost, často chybí souhyby. Motorický výkon připomíná mladší dítě a v neurologickém vyšetření jsou zřejmé tzv. „soft signs“ – měkké příznaky, typické pro vývojové opoždění nebo minimální poškození CNS.

ad 3) Pediatrická problematika

Neléčená ADHD je z ekonomického hlediska drahou poruchou, nejen pro množství komorbidních psychiatrických poruch, ale i pro úrazovost a pro vysoký somatický risk. Poskytovaná lékařská péče je 2,5× dražší proti kontrolní skupině a při srovnání se sourozenci bez ADHD. Děti s diagnózou ADHD mají více hospitalizací, 3× více otrav a 2–4× více úrazů. Přijetí do nemocnice pro mnohočetná zranění je o 13 % vyšší než u dětí kontrolních. Vydělíme-li zvlášť úrazy hlavy, jde o 15% nárůst proti kontrolám. Neléčená těžká zranění se vyskytují 2× častěji, protože rodiče a vychovatelé – pro častou úrazovost dětí s touto diagnózou – zranění bagatelizují. (Co se podílí na tak vysoké úrazovosti? V 50 % je to důsledek poruchy, tj. nedokonalá motorická koordinace, menší fyzická zdatnost, vysoká impulzivita, riskování, opoziční chování se sklonem k hazardu a menší míra rodičovského dohledu.) Dalším problémem, o kterém referují rodiče, jsou poruchy spánku – až u 60 % pacientů. Spánek je neklidný, často dochází k apnoickým pauzám a bývá přítomen syndrom neklidných nohou s flekčními pohyby. Hypoxie způsobená apnoickými pauzami ve spánku může vést, v krajních případech, až k poruše vývoje mozku. Rozhodně však spolu s nekvalitním spánkem potencuje poruchy v prefrontálním kortexu (nedostatek pozornosti).

ad 4) Rodinná problematika

Rodiče atypické projevy dítěte, přítomné již od jeho narození, zatěžují a frustrují. Zvýšená dráždivost, plačtivost, potíže při krmení, inverze spánku, často se sníženou potřebou mazlení a malou příchylností, pozdějším neklidem, neposedností a impulzivitou vyvolávají u rodičů pocity viny, lítosti, zklamání, nedostačivosti a někdy i agresivitu. Děti nepodávají očekávaný výkon a kladou zvýšené nároky nejen na rodiče, ale i na celé sociální okolí. Zvláště jejich sociální maladaptace je okolím hodnocena jako nevychovanost, s radami, jak dítě tělesně trestat atd. To vyvolává pocit selhání v rodičovské roli, zejména ve srovnání se zdravými dětmi. Dítě musí být stále káráno, protože jedna nepříjemná příhoda střídá druhou. Nikdo je nechválí, a právě ono tolik pochvalu potřebuje. Ale je něco, zač je chválit? Za to, co druhé děti dělají „samozřejmě“? Za to, že je „nevychované“, „neposlušné“, že všichni jsou stále ve střehu, co se zase stane? Dítě ale nechápe, co dělá špatně, čím provokuje druhé, trpí vlastně sekundárně – ne svými příznaky, ale sociální odezvou na ně. Veškeré úsilí i důslednost, věnování času a laskavé vedení rodičů a vychovatelů jako by bylo zbytečné, vynaložená námaha se nevrací.

ad 5) Školská problematika

ADHD je také edukativně výchovný problém. Porucha narušuje školní výkonnost dětí, takže jejich špatné výsledky jsou v rozporu s jejich dobrým intelektem i naměřeným IQ. Děti neumějí vycházet z kontextu, správně sociálně a verbálně reagovat. Nedokážou kontrolovat své reakce – vyhrknou, co je zrovna napadne, stále mluví, přerušují druhé, skáčou do řeči, drmolí si pro sebe, pošťuchují a provokují, šaškují, pitvoří se, poutají pozornost. Nejsou schopny vyhovět řádu vyučovací hodiny, naslouchat výkladu, sedět v klidu, pracovat samostatně atd. Mají počmárané, pošpiněné, zmuchlané, roztrhané sešity, knihy, pracují s extrémními výkyvy, jednou za jedničku, jindy na 4–5. Nedokážou pracovat soustavně, reagují odlišně (než vrstevníci) na odměny a tresty, jsou nepoučitelné. Nedokážou postupovat krok po kroku, „držet se na uzdě“, poučit se z nezdaru. Jen málo z nich, navzdory normálnímu intelektovému potenciálu, dokončí střední školu, v 70–80 % nastupují na „horší“ práci. Více než 60 % z nich nemá kamarády, v adolescenci více kouří, pijí alkohol, experimentují s drogami a často provozují antisociální aktivity. Cílem speciálních pedagogů je péče centrovaná na vytváření vhodných podmínek, upravením přístupu k dítěti jak v rodině, tak ve škole (s možností pohybového uvolnění, s nácvikem sebekontroly a sebeovládání a zaměřením se vychovatelů na kladné stránky osobnosti dítěte. Více informací v publikaci Jucovičová D., Žáčková H. : Máte neklidné, nesoustředěné dítě?)

ad 6) Sociální a ekonomická problematika

Sociální dezinhibice a výrazná maladaptace vedou k neschopnosti tvořit přátelské vztahy a udržet si kamarády. Nedostatečná sebekontrola, familiárnost nepříslušná věku, neschopnost souhry s vrstevníky způsobuje odmítání všude – doma, ve škole, ve sportu, hrách, jak v kolektivu dětí, tak dospělých i rodičů. Frustrace ze sociální neúspěšnosti a snížená tolerance ke stresu vede k šaškování, negativismu, dysforii, později k poruchám chování (lhaní, krádežím, necitlivosti ke zvířatům a lidem, k riskování, hazardu, bláznivým sázkám, jízdám a honičkám na motorkách a v autech, která jsou často kradená) a ještě později v 60–75 % k delikvenci – v poslední době často spojené se zneužíváním návykových látek. Hyperkinetické poruchy mají dalekosáhlé negativní dopady na život pacientů od zhoršeného prospěchu ve škole (při dobrém intelektu), k problémům s pravidly, s řádem a zákonem ke konečnému celkovému horšímu uplatnění v životě. U adolescentů je až 2× častější risk delikventního chování s následnou soudní dohrou v časné dospělosti. Je zřejmé, že neléčená porucha ekonomicky zatěžuje celou společnost, ADHD není lehkou poruchou vztahující se pouze k dětství a z ekonomického hlediska je neléčená ADHD poruchou drahou.

Co je u ADHD z hlediska medicíny nejdůležitější?

Prioritou by mělo být co nejpřesnější stanovení jak samotné poruchy, tak poruch komorbidních. Od přesné diagnózy se odvíjejí léčebné strategie lege artis včetně psychoterapeu­tických a rehabilitačních opatření. Terapie je psychofarmako­logická – metylfenidát a atomoxetin – jasně definována podle „vodítek – guedelines“. U nás vyšly Doporučené postupy psychiatrické péče pod záštitou Psychiatrické společnosti ČLS JEP, jejichž závěry jsou v souladu s celosvětovými trendy. Bylo provedeno 22 různě koncipovaných studií, kde byl jasně prokázán terapeutický efekt jak atomoxetinu, tak metylfenidátu. Ze všech těchto studií, které vznikaly koncem minulého století a kterých neustále přibývá ve 3. tisíciletí, je jasné, že úspěšnost léčby – jak metylfenidátem, tak atomoxetinem – je 60–75 % a účinnost obou preparátů je přibližně stejná. Těmito preparáty, které jsou v mnoha zemích podle doporučených postupů léky první volby, a speciálním režimem i přístupem lze symptomy ADHD výrazně ovlivnit a zmírnit negativní dopady na pozdější kvalitu života.

Přitom mnoho dětí s diagnózou hyperkinetická porucha není léčeno nebo je léčeno neadekvátně. Ti, kteří jsou proti medikaci dětí s diagnózou ADHD, tvrdí, že porucha je behaviorální problém vyvolaný nevhodnou výchovou, nadměrným hraním počítačových her, dlouhým sledování televize, špatnou stravou nebo nesprávnou dietou, nedostatkem lásky rodičů, malou tolerancí učitelů atd. Je nutné vyvrátit tradovaná eufemistická tvrzení, že ve 12 letech („jakmile dozraje mozek“) porucha sama vymizí, že léčba adekvátními psychofarmaky vyvolá závislost, že porucha nepokračuje do adolescence a že nemá negativní dopad na kvalitu života v rané dospělosti a středním věku (do 35 let). U všech tvrzení opak jest pravdou. Není to mýrisperidon tus, ale neurovývojová porucha, která má dalekosáhlé celoživotní negativní dopady.

V ČR vysoké procento dětí není léčeno podle stanovených standardů. Jsou to ty, které „uvíznou“ v síti pedagogicko-psychologických poraden bez návazné spolupráce resortu MŠ s resortem MZ nebo u léčitelů s alternativními terapeutickými postupy. Přitom, je-li dobrá spolupráce, pak komplexní různorodá terapie je pro dítě velkým přínosem. Studie Drtílkové a Theinera na Moravě a Malé v ČR ukazují, že i u odborníků byly děti místo doporučovanými stimulancii častěji léčeny antipsychotiky.

Při rozvaze o odlišné nestandardní medikamentózní léčbě se vynořuje řada důvodů – například diagnosticky nejde o „čistou“ poruchu aktivity a pozornosti – ADHD, není správně stanovena diagnóza, je menší sociální tolerance k rušivým symptomům ADHD, zavádějící informace o metylfenidátu jak v médiích, tak na internetu, lákavé reklamy úspěchu alternativních metod, ztížená dostupnost stimulancií (nutnost speciálního režimu – trezory, speciální recepty), obavy rodičů, že se z dítěte stane toxikoman, že bude hubené a malé atd.

K dětským a dorostovým psychiatrům se dostává daleko více dětí, u kterých veškeré přístupy selhaly a kde většinou jde o ADHD s komorbidními poruchami včetně komorbidní poruchy opozičního vzdoru. Nesprávná diagnostika a nadužívání diagnózy hyperkinetická porucha chování vedou k terapeutické polypragmazii. Avšak může jít i o opačné případy, kdy jiné poruchy v dětství a adolescenci jsou diagnostikovány jako ADHD a léčeny neindikovaně metylfenidátem nebo kdy případy byly diagnostikovány dobře, ale špatně z hlediska nasazení metylfenidátu – ten má být nasazen pouze, jedná-li se o čistou ADHD bez jakékoli komorbidity, tedy bez poruch chování, bez anxiety, bez anxiózně depresivní symptomatiky atd. V těchto případech je indikován jen výjimečně, zkusmo, nebo až po zvládnutí komorbidní poruchy.

Kazuistiky aneb Kdy metylfenidát nedat

K tomuto tématu přednesly na Opařanských pedopsychiatrických dnech referát Peterová, Žáčková včetně rozboru jednotlivých případů. Autorky sdělovaly, že určité procento dětí ve škole majících specifické poruchy učení je hyperaktivní, často anxiózní, se sklonem k afektivním záchvatům a k agresivitě. Autorky se zmiňovaly o kontraindikacích podávání metylfenidátu (například úzkost, neklid, napětí) a zlepšení celkového stavu po jeho vysazení při neindikovaném nasazení. Dále zdůrazňují nutnost týmové práce – pedopsychiatr, psycholog, speciální pedagog a výchovný poradce – s komplexní péčí. Autorky konkrétně u dětí s diagnózou ADHD používají farmakoterapii, z psychoterapie pak psychorelaxační metody, arte-, muziko- a dramaterapii, edukaci rodičů a rodinná sezení, re edukaci specifických poruch učení, nácvik schopnosti koncentrace pozornosti (pomocí metod KUPOZ a Feuersteinovy metody instrumentálního obohacování) a metodiky prevence sociálně patologických jevů. Uvádím výňatky z některých kazuistik MU Dr. Peterové a PaedDr. Mgr. Žáčkové, které jasně ukazují na nevhodnost nasazení terapie metylfenidátem:
1. …ve 20 měs. věku na řízené ventilaci na ARO pro zápal plic, 1× epi paroxysmus, do 3 let časté infekce. Problematické chování již v MŠ. Byl afektivní až agresivní. Po nasazení metylfenidátu v jiné ordinaci došlo ke zhoršení agresivních projevů, chlapec byl vysoce nabuzený, předrážděný. Po nástupu do první třídy, již po 1. čtvrtletí, byla rodině doporučena změna školy, protože se chlapec jevil jako nezvladatelný. Důvodem bylo i to, že v afektu pokousal učitelku. Po vysazení metylfenidátu bylo pozorováno výrazné zlepšení v chování dítěte, rodina zvolila soukromou školu pro žáky s SPU.
2. …adoptivní dítě, výrazně sociálně nezralé a hyperaktivní. Intelektové schopnosti průměrné až nadprůměrné. Po nasazení metylfenidátu (v jiné ordinaci) byly projevy poruchy horší – špatně se soustředil, jednal impulzivně, docházelo k afektivním záchvatům s výkyvy na jaře a na podzim. Po vysazení došlo ke zmírnění jeho potíží v chování a ke zlepšení školního výkonu.
3. …adoptivní dítě. Od raného věku hyperaktivní, impulzivní s poruchou koncentrace pozornosti. Poruchy spánku, dyslexie, dysortografie, jarní a podzimní zhoršení neklidu. Matka odmítla metylfenidát v jiné ordinaci. Nasazen trazodon, došlo k úpravě spánku a zmírnění nežádoucího chování ve škole.

Z uvedených kazuistik vyplývá, jak kontroverzní je neuvážená indikace léčby psychostimulanciem při nesprávně stanovené diagnóze. Psychofarmaka přinášejí výrazné ovlivnění nežádoucích projevů (hlavně zlepšení kontroly chování), a tím i příznivější sociální odezvu. Pro pacienta je vypracován vhodný psychoterapeu­tickosociální program, přistoupí se k farmakoterapii při zachování celého specifického terapeutického režimu pro děti s ADHD. Úspěšná je terapie stimulancii a od roku 2002 atomoxetinem. Atomoxetin je centrální sympatomimetikum působící inhibici zpětného vychytávání noradrenalinu a jako lék první volby by měl být podán u hyperkinetické poruchy aktivity a pozornosti (F90.0) tam, kde léčba psychostimulující látkou je nevhodná z aspektu psychiatrického nebo i z aspektu environmentálního.

Atomoxetin (dostupný u nás na trhu od dubna 2007 pod názvem Strattera) na rozdíl od stimulancií nemá účinek jedné dávky ani nepůsobí euforii, nemá návykový potenciál a nezhoršuje tiky ani úzkost. Podle „vodítek“ platných v ČR – ale ne celosvětově – má být lékem druhé volby. I když není, jako v jiných zemích, lékem první volby, významně rozšiřuje terapeutické možnosti u hyperkinetických poruch.

Při podání jak metylfenidátu, tak atomoxetinu pacientovi s komorbidními poruchami je jen na lékaři, jak se rozhodne – zda léčit nejprve komorbidní poruchu a k léčbě ADHD se vrátit později, nebo léčit ADHD i komorbidní poruchy, což v praxi znamená kombinovat psychofarmaka. A je na rodičích, zda zvolí úspěšnou cestu „farmakologickou“, která však vždy musí být spojena s jejich spoluprací. Rodiče a zúčastnění profesionálové pomáhají dítěti zvládat problémy. Neméně důležitá je vhodně nalezená škola s akceptujícím učitelem. V každém případě je nutné, aby rodiče pomáhali svému dítěti.

MUDr. Eva Malá, CSc. Psychiatrická ordinace, Praha, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha